Troubler le droit au respirateur.  Une critique de la raison respiratoire

Partout dans le monde, le virus du SARS-CoV-2 a mis sur le devant de la scène les services de réanimation dans les hôpitaux et érigé en outil indispensable le respirateur. Il permet en effet de mettre les patients malades de la Covid-19, dont l’état s’aggrave parfois très soudainement, sous respiration artificielle (mécanique) au prix de soins complexes et finalement assez mal connus. Le nombre de respirateurs et le nombre de lits de réanimation disponibles ont ainsi indexé, au plus fort de la crise, la réponse médicale, en jouant un rôle important dans la légitimation du triage, mais aussi la réponse politique – qui s’appuyait explicitement sur une comptabilité prospective des respirateurs disponibles pour fixer l’ampleur et le rythme des mesures de (dé)confinement.

Des respirateurs pour “absorber le choc” en Afrique?

Au cours des semaines passées, le respirateur est devenu un nouvel emblème de l’aide sanitaire à l’Afrique et pour certains pays un enjeu électoral comme au Burkina Faso avec les dons de respirateurs par la jeunesse du parti au pouvoir dans la région du Houet. Alors qu’une dizaine de pays africains n’ont aucun respirateur et que, dans les 41 pays africains pour lesquels l’OMS dispose de données « le nombre de ventilateurs fonctionnels dans les services de santé publique est inférieur à 2000 », les pays africains sont même indirectement priés d’adopter des politiques de confinement plus ou moins drastique dans l’attente de l’aide de l’Europe. Ainsi, le 14 avril sur RFI, le Président Macron analyse la situation de la manière suivante : «  le déphasage entre, si je puis dire, nos pics épidémiques qui ne semblent pas arriver en même temps, j’espère, va nous aider. Il faut tout faire aussi, c’est pour ça que j’ai beaucoup parlé avec nos partenaires africains, pour qu’ils décident un maximum de confinement et qu’ils retardent l’épidémie. Plus ils la retardent, plus les Européens sont en situation de leur apporter de l’aide, parce qu’on n’aura pas les pics épidémiques au même moment. »

Le décalage temporel des pics épidémiques est assorti de transferts financiers et matériels. Le Président Macron propose ainsi de mobiliser l’argent du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme pour la réponse à la Covid-19 : « Il ne s’agit pas de détourner les 14 milliards [de dollars qu’a levés le Fonds mondial], précise-t-il, mais de commencer avec quelques centaines de millions pour amorcer les choses. […] On veut permettre d’absorber le choc […]. On a besoin […] de lits, de respirateurs, donc il faut pouvoir acheter ces matériels. Nous, on est en train d’en reproduire pour nos propres systèmes, mais je veux qu’on puisse en produire au-delà pour aussi, ensuite, fournir nos partenaires africains ». Outre-Manche, les ingénieurs de l’université de Cambridge s’activent pour développer un respirateur « pour pays à faible revenus », l’industrie automobile est mise à contribution pour fabriquer des respirateurs supplémentaires dans des consortiums qui valorisent le récit national en temps de guerre. D’autres exemples existent sur le continent africain, on propose par exemple de fabriquer des respirateurs à l’électricité solaire au Burkina, sur fond de discours concernant l’innovation endogène . Mais en général, ces mobilisations font l’impasse sur la question de l’efficacité médicale réelle de la ventilation mécanique, ainsi que sur les enjeux d’un recours massif aux respirateurs comme stratégie anti-Covid en Afrique – enjeux qui dépassent de loin la seule disponibilité de l’appareil.

Les usages du respirateur au nord et ses effets

Le respirateur se présente comme l’objet technique exemplaire des savoirs et de la pratique de réanimation. L’absence de vaccin et de médicaments curatifs efficaces renforce la position du respirateur au sein du dispositif de “combat” contre la Covid. Le respirateur prend alors une place unique dans cette mobilisation contre le virus : un dispositif médical pour ne pas laisser mourir, une ressource symbolique pour maintenir le lien social, la confiance de la société et celle des soignant.e.s transformé.e.s en combattant.e.s de cette « drôle de guerre » (Sitzkrieg – « guerre assise » – en allemand) dans laquelle l’humanité entière est aujourd’hui enrôlée. Après le droit aux traitements, le droit aux respirateurs.

Si elle part de considérations éthiques légitimes, l’affirmation – implicite ou explicite – d’un droit au respirateur n’est cependant pas sans effets. En même temps qu’elle définit les contours d’un usage social du respirateur, elle contribue à le rendre indispensable et à l’inscrire dans un contexte accéléré d’urgence qui contribue à éviter le questionnement critique. Or, dans la crise actuelle, cette temporalité utilitariste se confronte au temps du soin. Ainsi, le savoir sur l’utilisation la plus appropriée des respirateurs pour les patients de la Covid-19 a évolué au fur et à mesure de sa pratique, une pratique qui a dû ralentir et trouver le temps de réfléchir. Ces réflexions, ce trouble et même ces inquiétudes émergent des praticiens eux-mêmes qui, face à des taux de survie parfois extrêmement faibles de patients de Covid-19 mis sous ventilation mécanique invasive , ont constaté les limites de leurs connaissances. Hantés par l’impression toujours plus pressante d’avoir intubé trop vite, ils ont été amenés à repenser leur pratique : « Ce qu’on ne savait pas, c’est que limiter l’accès à l’intubation serait peut-être bénéfique aux patients. »¹.

Intrigués par des patients qui « passaient le cap » sans intubation (mais avec un support en oxygène), de plus en plus de réanimateurs expriment leur conviction grandissante que, face à cette maladie nouvelle, et malgré la dégradation rapide de l’état de santé de certains patients, il est fondamental de prendre le temps, de laisser du temps à l’incertitude, un temps au patient pour respirer sans être intubé. Ce temps est aussi celui du soin et des routines vitales : le temps de boire (la mise sous oxygène entraine une déshydratation), le temps de manger (avec la Covid19 les patients perdent le goût et n’éprouvent pas le besoin de manger), le temps d’aller aux toilettes (45% des patients éprouvent des symptômes gastro-intestinaux, que des traitements antirétroviraux de la Covid-19 comme le Kaletra peuvent encore amplifier). Ce temps, les services de réanimation sont peu habitués à le laisser au patient. Des logiques temporelles difficiles à articuler et au cœur des dilemmes moraux du triage, dilemmes d’autant plus complexes que le mise sous respirateur laisse des séquelles importantes.

C’est en effet l'”après” mise sous respirateur qui montre les limites de cette pratique : « Il y a un petit pourcentage qui évite la réanimation, ce qui est une très bonne chose pour eux, parce que leur survie est largement meilleure, que ceux qu’on prenait au même chiffre. Parce que la réanimation est agressive, et dans cette maladie, on ne sait pas trop si c’est finalement quelque chose de positif de réanimer les gens. »

Car le respirateur ne soigne pas, il ne fait en rien barrage au virus ni à la réaction immunitaire dévastatrice qu’il provoque dans les cas les plus graves. Chez des patients sous ventilation mécanique invasive, la destruction des poumons et des autres organes atteints suit implacablement son cours ; mais, la machine permet de ne pas s’asphyxier lorsque l’orage viral et immunitaire passe. De plus, la mise sous ventilation artificielle induit souvent des lésions pulmonaires et/ou aggrave celles due à la maladie. En résulte que les patients dé-sintubés vivants ont des séquelles majeures, souvent irréversibles. Après deux ou trois semaines d’assistance respiratoire, “les patients guéris ne sont plus adaptés à la vie non-réanimatoire”, tellement les muscles respiratoires se sont atrophiés, faute d’être sollicités, tellement l’organisme entier est affaibli, rendant la moindre infection habituellement bénigne mortelle. Ces effets de la mise sous coma artificiel interrogent le terme même de « réanimation », sa pratique comme un soin et sa porosité à une pression sociale pour un “droit à l’intubation” qui a poussé à un recours précoce à des soins invasifs en réanimation. Ces interrogations renvoient aussi à la question sociologique fondamentale de l’acceptabilité sociale différente de la mort sous et sans respirateur.

L’espace social du respirateur, le “droit au respirateur” a fixé notre attention sur les fameuses courbes du nombre de nouveaux cas et leur (in)compatibilité avec le nombre de places en réanimation dans nos hôpitaux – comme si l’intubation était réellement cette machine qui sauve, alors qu’elle ne sauve qu’une minorité (tuant peut-être d’autres) et comme si les morts « sur respirateur » étaient plus acceptables que les morts sans. Comme si la mort était finalement plus tolérable, socialement et politiquement, en passant par ce processus d’intubation et de respiration artificielle. Le droit à la vie peut ne pas être respecté, à condition que le droit au respirateur l’ait été – prouvant ainsi que la société aura « tout fait » pour éviter la mort. Dans la représentation générale, et peut-être aussi celle des réanimateurs, un patient de Covid-19 qui meurt sous respirateur n’est-il pas « mort de Covid », alors qu’un patient de Covid qui meurt sans respirateur est, lui, mort par manque de respirateur ? L’insistance des autorités françaises pour souligner que, même au pic de l’épidémie en Alsace, aucun patient n’était mort par manque de respirateur, alors même que le triage selon l’âge des patients était avéré, semble confirmer cela.

Le respirateur et son monde en Afrique : pour une coopération moins invasive

Des données sur le nombre de respirateurs en Afrique commencent à émerger. Comme on pouvait s’y attendre, l’état de la situation est peu clair, sachant que, comme aux États-Unis par exemple, il y a sans doute une grande différence entre le nombre officiel de respirateurs et le nombre de respirateurs effectivement opérationnels, Malgré ces incertitudes, l’existence d’un “ventilator gap”, d’un écart entre le “besoin” et la disponibilité de respirateurs, est affirmée un peu partout, y compris en Afrique.

Si un tableau d’ensemble des capacités en soins intensif des systèmes sanitaires africains est tout à fait souhaitable, cette présentation sous forme de “manque” quantifié pose d’autant plus problème que cet article publié le 7 mai évalue les besoins sur la base de projections épidémiques de l’Imperial College qui datent du mois de mars – et qui se sont avérées exagérément pessimistes.

Finalement, le choc annoncé par le Président Macron n’a pas eu lieu et pourrait ne jamais avoir lieu. Alors que presque partout en Afrique les taux d’infection et de décès restent largement en dessous des prévisions, les discours sur la coopération sanitaire en temps de Covid restent souvent focalisés sur les respirateurs comme objets emblématiques de l’aide de la France à « ses partenaires africains ». Derrière ces effets démonstratifs quelques questions se posent: où sont les stratégies de coopération en anesthésie, en réanimation, en chirurgie ? Où sont les médicaments indispensables pour une mise-sous-respirateur dans les meilleures conditions possibles ? Où sont les bourses de formation pour les futurs réanimateurs africains ? En effet, les compétences en réanimation sont rares et la complexité des soins post-intubation impose une vision globale de l’environnement technique et humain à la respiration artificielle – faute de quoi les respirateurs risquent fort de devenir un énième vestige d’une coopération médicale inadaptée.  Des suivis dans différents contextes des “aides au développement”, y compris venant des pays du Sud ou de la Chine devraient permettre de préciser ces craintes et de futures ethnographies hospitalières pourraient contribuer à décrire ces changements.

Alors, une autre politique du respirateur est-elle possible en Afrique ? Notre propos n’est pas de dire que, puisque les conditions ne sont pas réunies, il ne faudrait pas appuyer les pays africains par des respirateurs. Une division “respirateurs pour les européens et savon pour l’Afrique” est bien sûr inacceptable, mais faire du respirateur le nouveau symbole du dépassement des frontières nord/sud en la comparant aux antirétroviraux pour le sida est un raccourci simpliste. Les antirétroviraux ont sauvé des millions de vies sur le continent et partout dans le monde et sont d’une simplicité qui permet leur utilisation hors hôpital, ce qui est loin d’être le cas des respirateurs dans le cas de la covid-19. Ces raccourcis incitent néanmoins à être attentifs à ce que la charge symbolique du respirateur ne conduise pas à omettre de ses usages possibles et de son utilité réelle – qu’il convient d’évaluer avec d’autant plus d’attention au sein de systèmes de soins peu orientés vers la réanimation qu’elle est mise en question au nord. Le respirateur s’inscrit dans une approche hospitalocentrée qui doit pouvoir à la fois être entendue, pour des citoyens qui revendiquent un droit à des services spécialisées incluant des soins de réanimation en Afrique, mais doit être analysée par rapport aux implications de ces objets, notamment en termes de personnel qualifié qui compte autant que le matériel. En effet, dans un contexte où, faute de moyens, la biomédecine reste encore souvent affaire d’improvisation, notamment pour ce qui est du traitement de la douleur et du cancer, une stratégie de support des soins de réanimation doit se faire de manière plus délicate que l’envoi en grande pompe de respirateurs.

Les expériences d’usage de l’intubation incitent, par exemple, à considérer sérieusement des options moins invasives comme la ventilation de boussignac ou l’optiflow. En effet, le respirateur artificiel exige tout un monde hospitalier alors que le recours large (au-delà des seuls – et rares – services de réanimation) à des techniques d’oxygénation sans intubation ni anesthésie peut être généralisé promptement. Plus généralement, ces expériences incitent à prendre au sérieux les solutions low tech et peu invasives tout en invitant les acteurs du développement à prendre du recul par rapport à des stratégies d’appui à des solutions high-tech invasives au nom d’une modernité médicale que la Covid s’obstine pourtant à mettre en échec dans le nord. Le droit au respirateur doit être plus trouble, il doit être questionné pour ne pas étouffer l’avenir sous des containers de respirateurs et leur monde hospitalocentré, qui de toute évidence n’est pas la solution unique à ce qu’est l’épidémie de Covid en Afrique.

Conclusion: le respirateur, la mesure de toutes choses?

Le droit au respirateur aura donc été au centre de la matérialité – et de l’imaginaire – de la réponse à la Covid. Il le restera sans doute puisque les périodes de confinement / déconfinement, le stop and go de la vie économique et sociale, en dépendront assez directement en attendant une thérapie ou un vaccin.

Ces éléments soulignent la non-problématisation publique de la place du respirateur qui est directement liée à celle de la gestion de l’épidémie par le confinement, elle aussi encore bien souvent un non-sujet. Derrière la question de la pertinence d’ériger le respirateur en étalon d’or de la réponse médicale se trouve invariablement aussi l’interrogation de l’objectif social unique de l’« aplatissement de la courbe » au nom du non-dépassement des « capacités d’intubation » des services de réanimation. Si, comme le souligne Didier Fassin,  cette réponse montre effectivement un renversement de nos valeurs, plaçant la vie biologique au-dessus de la vie économique et reconnaissant comme bien suprême le « simple fait de vivre », elle signe aussi une soumission généralisée, un asservissement sans précédent à la raison biomédicale. Justifier les restrictions massives des libertés fondamentales par l’insuffisance anticipée du nombre de respirateurs érige ces appareils en la mesure de toutes choses, le temps de l’épidémie. Ériger en étalon une machine aussi rare que les respirateurs dans de nombreux pays africains mérite plus de réflexion.

1. Les citations sont issues d’entretiens réalisés dans le cadre de l’étude HospiCOVID sur les réponses hospitalières (France, Canada, Mali, Brésil [↩]

---

---